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理想的医院形态:阿米巴组织

日期:2014-09-13 ????编辑:本站

?  医院是一个既崇尚知识和专业,也强调合作与协同;既明确分工与责任,也强调整合与信任的组织。医疗服务的标准化和个性化永远是一对需要平衡的因素,终极目标是:To Care & Cure without Harm。

  

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  组织特点一:专业与协同

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  医院是一个知识密集和技术密集的组织,临床、药学、医技、护理、管理、后勤、保障、分工明确。临床医生做出临床决策下达医嘱,护理和医技部门负责执行医嘱并监测,支持部门负责供应保障,管理部门负责制定规则监督执行。高度专业化意味着分工明确但也存在副作用,即服务的片段化和不连续。因此,基于质量保证和患者需求,医院内部存在着诸多的横向沟通与协同,通常以委员会(COMMITTEE)的形式,多学科协作(MDT)、项目组(TASK FORCE)、服务团队( SERVICE TEAM )等形式,渗透在组织内部,一方面通过资源整合为患者提供连续性服务,同时让不同专业的一线管理者和医护人员能够共同议事和决策,体现授权和信任。

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  因此,医院是一个既崇尚知识和专业,也强调合作与协同;既明确分工与责任,也强调整合与信任的组织。

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  组织特点二:标准与授权

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  医院管理的首要任务是保证质量与患者安全。因此,尽量降低不确定性、降低差异化程度,通常从“标准化”入手。

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  流程标准化:诊疗过程(临床指南、临床路径、技术规范等)

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  结果标准化:行业对标(感染率、死亡率、并发症发生率等)

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  结构标准化:资源配置(人员、培训、设备、设施等)

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  但是,医学是一门发展中的科学。不同患者的生理结构和解剖结构也不尽相同,即使患同样的疾病,可能症状和体征也有差异。在很多医疗服务场景中,医生面临的都是在“不确定中寻找确定”的难题,或“在信息不充分的条件下”需要做出临床决策,或需要面对患者及家庭等外在压力,因此很多情况下“标准化”工具是失效的,这就需要决断力、需要授权、需要勇气、需要承担责任。

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  因此,医疗服务的标准化和个性化永远是一对需要平衡的因素,终极目标是:To Care & Cure without Harm。

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  医院组织内部:五类人和五种力量

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  如果从组织角度看,医疗机构通常由以下五类人组成(Mintsberg,1983):

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  第一类高层管理者:战略决策、配置资源、设计结构、绩效评估和激励;

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  第二类技术管理者:技术管理者处于高层管理和一线员工之间,负责收集反馈、参与决策、直接监督、管理边界问题(部门之间)。如临床科室主任、护士长等;

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  第三类一线服务者:直接为患者提供服务的人员,包括:医师、护士、药师、技师等;

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  第四类管理幕僚者:为高层管理者提供决策依据,同时为一线工作者制定规则和标准;

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  第五类运营支持者:为一线工作者提供保障和支持的人员。

  

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  有组织存在的地方就存在权力和政治。从人性的角度来说,每个人都具有不同程度的控制欲和权力欲,倾向于运用手中的权力表达意见,对别人施加影响,以显示自身存在的价值;过于强调自身的重要性,同时贬低别人的作用。当与其他部门或单位发生冲突时,倾向于固守自身的专业价值和权威。五类人代表着五类势力群体,各有各的诉求,各有各的专业。五类力量的博弈结果造就了医院内部运营机制,影响医院文化。

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  高层管理者:一般倾向于集权化,喜欢“everything under control”的感觉。“中央集权”的好处是决策效率高;缺点是如果直接越过技术中层指挥一线工作者,则会大大挫伤中层团队的积极性,同时也有可能是“外行指挥内行”。一般多见于一些诊所、门诊部等小型医疗机构,高层管理者同时也是核心医师。

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  管理幕僚者:倾向于通过制定规则和标准施加对技术工作者的影响力。如果讲究工作方式和方法,可以提高质量,降低成本,也可避免高层管理和技术团队直接冲突。但如果幕僚力量过于强势,生硬照搬规章制度和标准流程,可能引起知识工作者的抵触和反抗,也可能压抑创造性和组织的创新能力。对于患者的一些个性化需求也无法及时满足。一般这种机械式管理模式多见于护理服务机构等标准化程度高的医疗机构。

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  技术管理者:集专业与管理与一身,倾向于从高层获得授权,同时挤占部分一线技术人员的权力,把权力集中到自身或小单位,容易演变成“占山为王”(重点学科)。优点是集中优势资源形成学科竞争力,缺点是如果“山头”过高或过多,则不利于资源共享和多学科协作。通常见于一些“大专科,小综和”的医院。

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  一线服务者:力求把各级各类管理者对自己工作的影响降到最低。他们希望能够相对自主的工作,同时能够参与决策,影响政策。这样有利于形成扁平化组织结构。好处是“以患者为中心”及时决策与反馈;缺点是医疗质量可能存在风险,需要借助外部约束力量,规范其行为和技能,如行政管理、学会组织、评估认证机构等。但在目前封闭的医疗系统内部,医生和医院是雇佣关系,一线服务者的充分授权很难实现。

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  运营支持者:虽然是支持部门,其实也具有其专业性(律师、公关、IT、工程师、设备、采购等),因此其定位在专业基础上提供服务、也具有部分管理职能。运营支持层若过于强势,强调管理(如成本控制),可能会影响一线服务效率。这种情况常见于一些医疗集团,为整合资源将支持功能进行控制。

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  因此,五类人代表着五种力量,在组织内部出于不断地牵引和拉锯状态,其中总有一种或两种力量处于强势地位。于是,我们看到,尽管组织架构大同小异,但是内部机制和企业文化迥然不同。

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  医院组织设计的关键问题

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  在组织五力分析的基础上,最终要落地的是组织结构。组织结构方面的决策是一个领导层必须做出的最基本决策。在决策之前,需要回答以下的问题:

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  专业化:当把任务或活动分解为相互独立的岗位时,细化到什么程度?

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  部门化:对工作岗位进行组合的基础是什么?

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  标准化:规章制度在多大程度上指导管理者和员工行为?

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  控制度:一个管理者可以有效地管理多少员工?

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  横向联系:个体或部门之间的沟通渠道和机制?

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  指挥链:个体和部门接受谁的指令,向谁汇报工作?

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  授权度:什么样的决策权对应放在哪一级?

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  医院组织形态的发展趋势

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  1.从功能型转向服务型

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  传统:医院的组织结构呈现功能型特点,学科设置遵循医学的分科逻辑(内外妇儿等),管理上强调通过职能部门实施监督和控制。

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  演变:医院的组织结构呈现服务型特点,即“前台服务患者,后台服务前台”

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  首先学科设置逐渐转向以“患者为中心”的结构设计,如神经内科和神经外科结合成为神经中心;心脏内科与外科结合成为心脏中心;肿瘤内科和外科、放疗科、化疗科结合成为肿瘤中心等。在服务方面形成围绕“专病”形成多学科协作小组(MDT)为患者提供全方位的服务,多学科小组包括医师、护士、药师、技师、康复师、理疗师、心理、营养、社会工作者、志愿者等;在职能管理方面更多转向通过委员会机制让更多的一线部门人员参与,形成自发的上报系统和透明的“不惩罚”的医院文化。

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  2.从金字塔型转向扁平型

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  传统医院的组织结构呈现金字塔特点,强调权力等级和正式沟通。以组织特性而言,金字塔型组织是以科室分工为导向;扁平式组织是以服务为导向,一个主管的管理幅度为10-20人,甚至更多。以功能而言,金字塔型组织倾向保守且层层节制,而扁平式组织则较灵活具有弹性。如主诊医师负责制就是医院组织扁平化表现。在医院组织再造过程中,如何将组织扁平化,以强化其效率,提升品质,其关键在于信息技术的应用程度、数据的标准化和挖掘程度、人员的临床素质和技能能否足够支撑。

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  3.阿米巴型医院

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  阿米巴组织:源于稻盛和夫(京瓷集团),将组织分成小的单位,通过与市场直接联系的独立核算制进行运营,培养一线员工的领导力,实现“全员参与”的经营方式,是一种使效率得到彻底检验的系统,同时也是一种具有强大生命力的自生长系统。

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  医学科技的进步、伴随着移动技术和数据技术与医疗服务的融合,未来的医院将拆掉围墙,成为无边界的组织,而这种无边界组织适合采用阿米巴形态。它具备五大特征:

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  工作特征:多任务、超链接。以具有个人品牌和学术地位的专家为核心聚集专业学术团队;以患者为中心随时组建专病MDT小组提供服务。

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  服务特征:多入口、多出口、连续性。网络诊所或医院、社区医院或专科医院、综合医院形成线上线下的患者流动,充分共享信息、资源、知识和技术。

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  数据特征:POC、云数据、智慧医疗。依靠先进的ICT技术支持团队内部及之间的相互调节,患者数据基于云处理的采集、存储、传输、分析、挖掘。基于大数据的CDSS(临床决策支持)无处不在。从数据到信息,最后成为智慧医疗。

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  权力特征:多中心,移动式。决策权力转向一线的专家及团队,随患者的专业需求而调整。

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  组织特征:组合式、扁平化。一线服务层基于患者需求的任务团队,随时集结,相当于美军的空降特种部队;幕僚部门与技术中层、高层管理三者融合成为运营的中枢系统,相当于作战指挥部;支持类服务高度精细快速响应。

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  医院组织将成为一个崭新的融合体,内部组织的疆界消失,外部边界逐渐模糊。融合了超级链接、任务编组、自治性等组织形式,深具弹性、多重任务、基于数据共享、智慧决策、注重团队学习的阿米巴组织。

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  在这样的组织里,用理念和价值观统一思想和行为,尊重生命尊严、尊重医学规律、尊重医疗价值渗透入每个人的血液。一切控制的手段来自于充分授权,一切的成果来自于主动积极。全员发挥高度参与感、享受高度成就感,不断追求高品质的医疗,充分满足患者的需求及期待。

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  永远不要忘记:在医疗领域,价值观胜过任何商业模式!

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  下面一段话引自冯仑先生《未来的组织》

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  企业的领导研究管理,目标自己都很清楚,应该把精力放在组织和人事上,也就是组织的变革和人的解放。未来组织变革的走向是什么,观察历史看出,组织变革效率最高的是军队,它是在变动环境下的对抗性博弈,管理学说大部分是环境假定下的对抗博弈。所以将军是最好的管理者。这也是为什么西点军校出来的CEO多过哈佛商学院。军事组织的变革是商业组织变革的先导。今天从全世界范围来观察,军事组织在朝两个方面变革即正规组织、合法组织特种部队化和非法组织或非契约性组织基地化。所谓特种部队化,美国拉姆斯费尔德主导的新军事变革就是特种部队化。现在所有的国家都在增加特种部队,减少常规的海陆空军。特种部队中又着重增加信息战部队和心理战部队。增加之后,它的成本和收益发生什么变化呢。简单地说就是大后台小前端。70%的钱用来找目标,30%的钱花在直接摧毁目标上。前端的组织变成全能的,后台变成系统的支持力量。以前前线的连长指挥不了炮兵,要报告师部请求支援,师部下命令炮兵才开炸。现在系统的支持力量超强,前端功能全面,特种战士一封email炮兵就开打。部队在哪,队员的位置在总司令的指挥屏幕上显示得十分精确。不能想象,解决阿富汗塔利班的是123人的特种部队。3人一组,每组支持系统是5000万美金。3人小组包括一名信息情报专家,一名火力炸弹专家,一名战斗专家。他们互相了解一点对方的领域,紧急救援、包扎等都经过训练。这3个人怎么作战呢?计划第二天装备一个团,特种战士拿出笔记本电脑,开始输入人员的身高、体重,配备的军装、皮鞋、军帽、枪支……一封电子邮件发走,全球的供应链就开始调动。第二天下午,飞机直投下来。装备好之后,北方联盟的人还是走在后面,前面是塔利班军队栖身的山谷。特种部队拿出红外线扫描——“死亡射线”寻觅,锁定目标。假如有400人,他会计算出相应匹配炸弹的数量。炸弹太少杀伤力不够,太多又浪费成本,而且血肉横飞国际影响不好。军事组织的变革是商业组织变革的先导。

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